Mendaftar Menjadi Calon Donor Mata

Terimakasih atas niat baik anda ingin menjadi calon donor mata. Berikut adalah beberapa langkah untuk mendaftarkan diri menjadi calon donor mata:

  1. Download formulir Surat Pernyatan untuk menjadi calon donor pada link berikut: Formulir Surat Pernyataan
  2. Mengisi formulir Surat Pernyatan untuk menjadi calon donor (dalam bentuk tulisan tangan) kemudian di Scan.
  3. Mengisikan formulir secara online di bawah ini dengan Melampirkan Hasil Scan Surat Penyataan dala bentuk JPG atau PDF.
[[[["field23","equal_to","0"]],[["hide_fields","field22"]],"and"]]
1 Step 1
Formulir Calon Donor Mata
Data Calon Donor Mata
Data Ahli Waris

Menyatakan dengan tulus, bahwa apabila saya telah meninggal dunia, maka saya menginginkan:

  1. ​Agar mata saya diambil dan dicangkokkan kepada orang yang membutuhkan.
  2. Memberi kuasa kepada Pengurus Bank Mata Indonesia Cabang Utama DKI Jakarta untuk melaksanakan pengambilan dan pencangkokkan tersebut di atas, sesudah saya dinyatakan meninggal dunia oleh Dokter.
  3. Kepada Ahli Waris supaya merelakan dan membantu petugas Bank Mata Indonesia agar proses enucleasi mata saya dapat berjalan dengan lancar dan di ridhoi sesuai dengan nilai wasiat saya.

Pernyataan ini dibuat dengan sukarela, tanpa adanya paksaan, demi perikemanusiaan.

Persetujuan
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
Contact Us