Bank Mata Indonesia – Daftar Penerima Donor-Non Member

Pendaftaran Pemesanan Kornea Online

Data Dokter Bedah

Nama Depan Dokter

Nama Belakang Dokter

Data Kontak Person

Nama Depan Kontak

Nama Belakang Kontak

TeleponHp/Rumah

Emaila valid email

Fax

Negara

Data Pasien

Nama Depan Pasien

Nama Belakang Pasien

Tanggal Lahir

Umur Pasien

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

SSN / Rekam Medis

Alamat 1

0 /

Alamat 2

0 /

Kota

Negara

Diagnosis Lainnya

Eye Involved

OSOD

Data Operasi

Permintaan Tanggal Operasi

Permintaan Waktu Operasi

Except for emergencies, please try to give at least 7 days notice

Name of Surgery Facility

Ship Tissue To (if different from above)

Special Concerns (multiple graft failures, age, blood typing, pre-cut, other):

0 /

Purchase Order Number (if applicable):

Nomor Telp. Darurat: 021-5684527, Pengurus bankmataindonesia.org

Silakan mengirimkan permintaan minimal 7 hari sebelum tanggal bedah diminta. Daftar tunggu akan diisi sebagai pesanan diterima.
Harap memberitahu Bank Mata perubahan jadwal dengan menelepon kami (021-5684527) atau e-mail kami: indonesiamatanet@yahoo.com .
Muncul / permintaan mendesak harus menelepon langsung ke Koordinator bankmataindonesia, (0813 810 333 20), dan kemudian ditindaklanjuti dengan Form Permintaan Tissue. Jika kantor Anda membutuhkan fax konfirmasi atau email kembali, silakan cek kotak yang sesuai di bawah ini, dan memberikan nomor faks atau alamat email.